新生兒窒息復蘇指南( 2007 修訂 )
衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司
第一部分 指南目標和原則
一、確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場。
二、加強產兒科合作，在高危產婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術前討論；在產床前等待分娩及窒息復蘇；負責窒息患兒的監(jiān)護和查房等。產兒科醫(yī)師共同保護胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。
三、在衛(wèi)生行政領導干預下將復蘇指南及常規(guī)培訓制度化，以進行不斷地培訓、復訓、
定期考核，并配備復蘇器械；各級醫(yī)院須建立由產科、兒科醫(yī)師，助產士（師）及麻醉師組成的復蘇領導小組。
四、在ABCDE復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：（1）基本步驟，包括快速
評估、初步復蘇及評估；（2）人工呼吸包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸；（3）胸外按壓；
（4）給予藥物或擴容輸液。
第二部分 新生兒復蘇指南
一、 復蘇準備
1. 每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場,其職責是照料新生兒。
2. 復蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產士（師）各1人。
3. 多胎分娩的每名新生兒都應由專人負責。
4. 復蘇小組每個成員都需有明確的分工，每個成員均應具備熟練的復蘇技能。
5．檢查復蘇設備、藥品齊全，并且功能良好。
二、復蘇的基本程序
此評估-決策-措施的程序過程在整個復蘇中不斷重復。 評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、膚色。通過評估這三個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。盡管你同時評估這三項，措施決策但明顯降低的心率對于決定進入下一步驟是最重要的。
三、復蘇的步驟
（一）快速評估：
出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：
1． 足月妊娠？
2． 羊水清？
3． 有哭聲或呼吸？
4． 肌張力好？
如以上4項中有1項為“否”，則進行以下初步復蘇。
（二）初步復蘇：
1． 保暖 將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預熱的毯子
裹住新生兒以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對體重<1500g、孕周<32w的極低出生體重(VLBW) 兒可將初生早產嬰的頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復蘇的其他步驟。因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫；
2．體位 置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）；
3．吸引 在肩娩出前助產者用手將新生兒的口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導致喉痙攣和迷走神經性的心動過緩并使自主呼吸出現延遲。應限制吸管的深度和吸引時間（<10s），吸引器的負壓不超過100mmHg(13.3kPa)；
羊水胎糞污染時的處理：當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出
先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內吸引 (圖2 ) 。
*有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100次/min。以上3項中有一項不好者為無活力。
4．擦干 快速擦干全身；
5. 刺激 用手拍打或手指輕彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。
有關用氧的推薦：本指南仍推薦復蘇時用純氧，但也可用21%~100%之間的濃度的氧對足月兒或早產兒進行復蘇。如用非純氧復蘇至出生后90s時仍無改善則應將氧濃度提高到100%；對早產兒建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產房添置空氣-氧混合儀以及經皮氧飽和度儀，使早產兒在復蘇中得到合適濃度的氧（以<40%為宜）并及時使用經皮氧飽和度儀監(jiān)測氧飽和度使其維持在90%~95%。如用自動充氣式氣囊時去除儲氧袋（或管）即可得到40%濃度的氧。
（三）氣囊- 面罩正壓人工呼吸
1. 指征：
（1）呼吸暫停或抽泣樣呼吸；
（2）心率<100次/min；
（3）持續(xù)的中心性紫紺。
2. 方法：
（1）正壓呼吸需要20~25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa), 少數病情嚴重的初生兒
起初可用2~3次30~40 cmH2O以后維持在20cmH2O；
（2）頻率40～60次/min（胸外按壓時為30次/min）；
（3）有效的人工呼吸應顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及膚色來評價；
（4）如正壓人工呼吸達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。面罩型號應正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜；
（5）經30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導管施行人工呼吸。如心率<60次/min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓；
（6）持續(xù)氣囊面罩人工呼吸 (＞2 min)可產生胃充盈,應常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。
3．使用注意點：
（1）新生兒復蘇成功的關鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90%~100%氧快速恢復缺氧癥狀，如不能得到氧可給新生兒用空氣進行正壓通氣。
（2）國內使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊（250 ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表（包括最大吸氣壓PIP及呼氣末正壓PEEP調節(jié)）。要達到高濃度氧（90%~100%）需要連接儲氧器。40%氧濃度則不需要連接儲氧器，適宜于暫時無空氣-氧混合儀的單位對早產兒復蘇時的使用。
（3）自動充氣式氣囊不在正壓狀態(tài)（即手擠壓氣囊）時氣囊的魚嘴樣閥門組不會打開，因此自動充氣式氣囊-面罩不能用于常壓給氧。
（四）喉罩氣道和T- 組合復蘇器（T-Picec 復蘇器）
本指南推薦縣以上醫(yī)療單位尤其是三級醫(yī)院及三級助產單位需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復蘇器于足月兒及早產兒，對VLBW兒的復蘇更能提高效率和安全性。喉罩氣道可向無氣管插管條件的基層助產單位推廣使用。
1．喉罩氣道：喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置。
（1）指征：
j新生兒復蘇時如氣囊–面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時喉罩氣
道能提供有效的通氣 k 小下頜或相對大的舌如Robin綜合征和唐氏綜合征。
（2）方法：喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比臉部面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經向喉罩邊圈注入空氣約4mL后，擴張的面罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導管有一個15mm接管口可連接復蘇囊或呼吸器進行正壓通氣。（見新生兒窒息復蘇教材第5版，2006.5-38.）
2.T-組合復蘇器: 是一種由氣流控制和壓力限制的機械裝置。
指征：用于新生兒和早產兒正壓人工呼吸。
（2）
用法：需接上壓縮氣源，氧氣由T-組合復蘇器的病人氣體出口
經一個管道輸送
到病人端，
與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導管相連。預先設定吸氣峰壓（PIP）20或25cmH2O、呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30~40 cmH2O。操作者用拇指或食指關閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間。使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及 PIP，維持功能殘氣量，更適合早產兒復蘇時的人工通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。（見新生兒窒息復蘇教材第5版，2006.3-7.）
（五）喉鏡下經口氣管插管
1. 氣管插管指征：
（1）需要氣管內吸引清除胎糞時；
（2）氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時；
（3）胸外按壓的需要；
（4）經氣管注入藥物時；
（5）特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。
2. 準備：
進行氣管插管必需的器械和用品應保存在一起，在每個產房、手術室、新生兒室和急救室應隨時備用。常用的氣管導管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。表1提供氣管導管型號和插入深度的選擇方法。
表1 不同體重氣管導管型號和插入深度的選擇
體重（g） 導管內徑（ID）mm 唇-端距離cm*
≤1,000 2.5 6
～2,000 3.0 7
～3,000 3.5 8
＞3,000 ～4.0 9
*為上唇至氣管導管管端的距離
3. 方法：
（1）左手持喉鏡,使用帶直鏡片（早產兒用0號，足月兒用1號）的喉鏡進行經口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。
（2）暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡
柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。
（3）插入有金屬管芯的氣管導管,將管端置于聲門與氣管隆凸之間,接近氣管中點。
（4）整個操作要求在20s內完成并常規(guī)作1次氣管吸引。插入導管時，如聲帶關閉，
可采用Hemlish 手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產生，聲門就會張開。
4. 胎糞吸引管的使用：
施行氣管內吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導管，以清除氣管內殘留的胎糞。吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新生兒的上腭,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產生負壓，邊退氣管導管邊吸引，3～5s將氣管導管撤出。必要時可重復插管再吸引。
5. 判斷導管管端位于氣管中點的常用方法：
（1）聲帶線法（導管聲帶線與聲帶水平吻合）；
（2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當導管在氣
管內前進中小指尖觸摸到管端示管端已達氣管中點；
（3）體重法：體重1、2、3kg唇-端距離分別為6、7、8cm。頭位改變會影響插入深度。
6. 確定導管的位置正確方法：
（1）胸廓起伏對稱；
（2）聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；
（3）無胃部擴張；
（4）呼氣時導管內有霧氣；
（5）心率、膚色和新生兒反應好轉。
（五）胸外按壓
1. 指征：100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率< 60次/min。在正壓人工呼吸同時須進行胸外按壓。
2. 方法： 應在胸骨體下1/3進行按壓：
（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手
環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果；
（2）雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。
按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓
時間稍短于放松時間，放松時拇指或其它手指應不離開胸壁。
3 胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：
避免同時施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約1/2 s，2 s 內3次胸外按壓1次正壓呼吸。30s重新評估心率，如心率仍 <60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。
（六）藥物
在新生兒復蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴
重缺氧,而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。
1. 腎上腺素：
（1） 指征 心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min。
（2）劑量 靜脈：0.1~0.3 ml/kg的1:10,000溶液；氣管注入：0.3~1 ml/kg的1:10,000溶液，需要時3~5 min重復1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產兒顱內出血的危險。
（3）用藥方法 首選臍靜脈導管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可經臍靜脈導管給藥。如在進行臍靜脈插管操作過程尚未完成時，該初生窒息兒具有使用腎上腺素指征者可氣管內注入腎上腺素1:10000 0.3~1ml/kg一次；無條件開展臍靜脈導管的單位根據指征仍可采用氣管內注入。
2. 擴容劑：
（1）指征 有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其它復蘇措施無反應時考慮擴充血容量。
（2）擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細胞懸液。
（3）方法: 首次劑量為10ml/kg，經外周靜脈或臍靜脈（>10min）緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注入1次。給窒息新生兒和早產兒不恰當的擴容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內出血。
3. 在新生兒復蘇時不推薦使用碳酸氫鈉和納洛酮。
4. 臍靜脈插管: 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴容劑和碳酸氫鈉�？刹迦�3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導管，導管尖端應僅達皮下進入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務必避免將空氣推入臍靜脈。
第三部分 正壓人工呼吸不能產生肺部充分通氣的特殊復蘇情況
如按復蘇流程規(guī)范復蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸聲，可能有以下問題（表2）
表2 新生兒復蘇的特殊情況
情 況
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病史 / 臨床癥狀
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措施
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氣道機械性阻塞
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胎糞或粘液阻塞
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胎糞污染羊水
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氣管導管吸引胎糞 / 正壓人工呼吸
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胸廓運動不良
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后鼻孔閉鎖
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哭時紅潤，安靜時紫紺
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口腔氣道，氣管插管
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咽部氣道畸形（Robin
綜合征）
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舌后墜進入咽喉上方將其堵塞
空氣進入困難
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俯臥體位，后鼻咽插管或
喉罩氣道
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肺功能損害
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氣胸
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呼吸困難，雙肺呼吸音不對稱
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胸腔穿刺術
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持續(xù)紫紺/心動過緩
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胸腔積液
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呼吸音減低
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立即插管
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持續(xù)紫紺/心動過緩
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胸腔穿刺術，引流放液
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先天性膈疝
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雙肺呼吸音不對稱
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氣管插管
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持續(xù)紫紺/心動過緩，舟狀腹
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插入胃管
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心臟功能損害
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先天性心臟病
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持續(xù)紫紺/心動過緩
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診斷評價
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胎兒失血/母出血
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蒼白；對復蘇反應不良
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擴容，可能包括輸血
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新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復蘇的原因幾乎都是通氣問題。
第四部分 復蘇后監(jiān)護
復蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應繼續(xù)監(jiān)護，包括：（1）體溫管理（2）生命體征監(jiān)測（3）早期發(fā)現并發(fā)癥。
繼續(xù)監(jiān)測維持內環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質等。
復蘇后立即進行血氣分析有助于估計窒息的程度。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測，早期發(fā)現異常并適當干預，以減少窒息的死亡和傷殘。
第五部分 早產兒復蘇需關注的問題
一、體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對<1500g的極低出生體重兒（VLBWI）
尤< 1000g的超低出生體重兒（ELBWI）需復蘇者可采用塑料袋保溫（見初步復蘇部分）
二、對<1500g的VLBWI尤< 1000g的ELBWI，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質
可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能立即需要氣管插管氣管內注入肺泡表面活性物質（PS）進行防治。
三、早產兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，間歇正壓給氧易受傷害。復蘇時使用正壓需要有恒定的最大的吸氣壓（PIP）及呼氣末正壓（PEEP）。指南推薦使用T-組合復蘇器。
四、由于生發(fā)層基質的存在，易造成室管膜下-腦室內出血。心肺復蘇時保溫、避免使
用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。
五、圍產期窒息的早產兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結腸炎，應密切觀察、延遲或微量喂養(yǎng)。
六、早產兒對高動脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復蘇時盡量避
免使用100%濃度的氧并進行經皮氧飽和度或血氣的動態(tài)監(jiān)測使經皮氧飽和度維持在90%~95%并定期眼底檢查隨訪。
虞人杰 葉鴻瑁 黃醒華 王丹華 整理
↓新生兒窒息復蘇訓練模型↓
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